郭冕医生的科普号

2020年06月04日19:42 来源：人民网-黑龙江频道 人民网哈尔滨6月4日电 近日，哈医大二院神经外科二病房牵头、多学科合作为一位患帕金森病十年的66岁患者张女士成功实施了脑起搏器术。在开机程控后，困扰患者十年的肢体震颤和僵直症状立即消失，已经有五年卧床无法行走的张女士，可以再一次独立行走，恢复了生活自理能力。 帕金森病是中老年人常见的中枢神经系统慢性退行性运动障碍病，主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直、步态不稳及其他非运动症状，是目前仅次于脑卒中、痴呆，严重威胁老年人群健康的第三大杀手，被称为“不死的癌症”，对于患者生活造成了巨大影响。哈医大二院神经外科二病房郭冕主任医师（中）为患者进行脑起搏器术 “我被帕金森整整折磨了十年，天天在不停的吃药，不敢见人，怕别人笑话。十年前刚刚发病的时候只是身体震颤、僵直，最近这五年越来越严重，已经完全丧失了行走能力，生活无法自理，就连进食都变得困难了。吃药已经没有效果了，我已经对生活丧失了信心。”张女士自述。 由于多年的药物治疗，张女士出现了耐药。看到每天被病痛折磨得痛不欲生的张女士，家里人四处寻医问药。在了解到可以手术治疗后，家人带她来到了哈医大二院。 哈医大二院神经外科二病房郭冕主任医师、神经内科五病房张丽梅主任医师和黄湘楠副主任医师组成的帕金森MDT团队，对张女士的病情进行了多学科系统评估。术前进行手术规划 “患者帕金森病史十年，每天不仅服药量大，还服用多种药物，目前出现了耐药，症状控制不佳，急需行DBS来控制症状。”郭冕主任医师介绍，脑深部电刺激术（DBS）又称脑起搏器或电子药，是利用立体定向技术，在患者脑内某一个特定核团植入电极，将脉冲发生器和电极连接，脉冲发生器发出脉冲式电信号，电信号通过电极传送至大脑，对脑内特定核团进行持续的电脉冲刺激，从而改善帕金森患者的运动症状。 据了解，DBS是需要医生在不开颅的情况下，将电极植入大脑中指定位置，任何角度或距离上的轻微偏差都会影响植入效果，进而直接影响治疗结果。因此，脑起搏器定位要求非常精准，是整个神经外科精度要求最高的手术。术中测试，微电极记录到核团细胞放电，意味着电极成功植入到脑深部核团的预定目标 经过严格的术前评估和讨论，团队决定采用DBS。术中采用局麻+全身麻醉方法，郭冕主任医师在局麻下颅骨钻孔，立体定向引导下顺利植入双侧电极，实现了准确无误的将电极植入到脑深部核团的预定目标并在术中测试成功控制症状；接着在全麻下将脉冲发生器埋入胸前皮下，通过连接线连接电极和脉冲发生器，整个手术过程非常顺利。术后一个月开机程控，调节好程控参数后，张女士身体震颤僵直的情况立即改善，时隔五年可以再一次独自行走的张女士，流下了激动的泪水。 神经外科学科带头人、哈医大二院副院长蒋传路介绍，DBS治疗帕金森，具有可调控、可逆、微创治疗的优势。此方式适用于出现耐药、“关期”延长，“开期”缩短，服药后异动明显的中晚期帕金森病患者，对于运动症状的改善立竿见影，长期效果良好，已成为目前公认的治疗帕金森病的有效治疗手段，为无数帕金森患者带来了新希望。此外，DBS还可以应用到特发性震颤、梅杰综合征、痉挛性斜颈以及昏迷促醒等疾病中。

溴隐亭（Bromocriptine）即甲磺酸溴隐亭片，属于麦角生物碱类药物，溴隐亭阻止垂体释放一种叫做泌乳素的激素，泌乳素分泌过多会导致女性月经失调、闭经、泌乳和不孕，男性则表现为性功能减退。所以溴隐亭可用于治疗垂体腺瘤或其他原因导致的高泌乳素血症，也用于治疗肢端肥大症和帕金森病。 剂型： 片剂：每片2.5mg（毫克） 服用方法： 16岁以上的成人和儿童，初始剂量为每天一次，每次1.25-2.5 mg（半片至一片）。根据病情和耐受性，每3至7天增加1.25-2.5 mg（半片至一片）。通常高泌乳素血症的治疗剂量范围为每天2.5-15毫克（一片至六片），一般需要服用3年左右，可服用1-7年。通常肢端肥大症和帕金森病的剂量每天不超过40mg（十六片） 11至15岁的儿童，初始剂量为每天一次，每次1.25 mg（半片）。根据病情和耐受性，每3至7天增加1.25mg（半片）。通常高泌乳素血症的治疗剂量范围为每天2.5-10毫克（一片至四片）。11岁以下儿童的使用和剂量须咨询医生。 溴隐亭于就餐时口服，每天分成2-4次服用。溴隐亭需要几个星期才能发挥稳定的作用，因此定期到医院就诊进行血泌乳素测定和头部核磁检查，以调整药物剂量，确保有效的服药。 漏服 如果漏服了药物，继续原来剂量计划，不要加倍服用。建议每天定时服用药物以免遗漏，外出旅行时携带好药物。 停药 当催乳素水平达到正常后6个月、垂体腺瘤消失或肿瘤大小没有进一步缩小时，可逐渐减量至停止使用。 在计划怀孕前1个月停用溴隐亭，或发现怀孕后停用。 如果催乳素分泌过多的症状再次出现，可再次服用。 停药需要逐渐减量，每周减量1.25-2.5 mg（半片至一片），直至停药。 注意事项 刚开始服用药物或增加剂量时，可能会出现头晕或晕厥，尤其是从卧位或坐位突然站立时，一般随着服药时间延长会减轻。可从小剂量开始增加剂量，延长增加剂量的时间。 这种药可能会使人变得昏昏欲睡，没有平时警觉，一般随着服药时间延长会减轻，此时不要开车或做可能导致危险的事情。 没有证据证明溴隐亭对胎儿有害，但孕期不要服用溴隐亭，可能使孕妇产生包括高血压、癫痫、中风或精神疾病等。患有微腺瘤或肿瘤局限于鞍内者，怀孕期间不推荐常规复查血泌乳素和垂体MRI，除非出现视野缺损或头痛等症状。如果肿瘤增大压迫视交叉引起症状，可进行溴隐亭治疗而无须终止妊娠。对于哺乳期的妇女也不建议服用溴隐亭。 对于长期高剂量服用的患者，可能会增加患腹膜后纤维化的风险，如果出现持续或严重的恶心和呕吐、持续食欲减退、持续胃痛、排尿频率增加、腰痛症状，请及时到医院就诊。 溴隐亭可能导致口腔干燥，可以吃无糖糖果或嚼口香糖，或者使用唾液替代品。口腔持续干燥可能增加患牙病的机会，包括蛀牙、牙龈疾病和真菌感染，需要及时到口腔科就诊。 其他副作用包括视物模糊、复视、胸部不适、恶心、耳鸣、多汗、头痛、食欲不振、幻觉等等，这些副作用一般会在治疗期间消失。如果没有好转或者加重，需要停药或及时就医。 由于药物从体内排出的速度较慢，肾脏疾病或肝病患者慎用，可其效果可能会增加。 自发性和家族性震颤、Hontington病、严重的心血管疾病、各种类型的内源性精神病、未经治疗的高血压、妊娠毒血症、以及对麦角生物碱类过敏者禁用。 主要参考文献： 1, Bromocriptine (Oral Route), https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/bromocriptine-oral-route/proper-use/drg-20062385?p=1 2, Bromocriptine, https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a682079.html 3, Almalki MH, Alzahrani S and Alshahrani F, et al. Managing Prolactinomas during Pregnancy. Front Endocrinol (Lausanne). 2015 May 26;6:85. 4, Shlomo Melmed , Felipe F Casanueva and Andrew R Hoffman, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb;96(2):273-88.

面肌痉挛（Hemifacial spasm）：又称为面肌抽搐，面肌痉挛是一种神经系统疾病，表现为一侧面部的肌肉不由自主地抽搐。症状：面肌痉挛的常见症状包括面部肌肉抽搐或收缩，通常表现为：一、一侧面部；二、无法控制；三、无痛；抽搐通常从眼睑开始，然后可能进展并影响面部同一侧的脸颊和嘴。最开始面肌痉挛时有发生，通常在几个月到几年的时间里发展到几乎持续发生抽搐。偶尔面部两侧都会出现面肌痉挛，但抽搐不会同时发生在面部两侧。原因和诱发因素面肌痉挛通常是由血管接触面神经引起的，也可能由面神经损伤或肿瘤引起，有时原因未知，痉挛可因为焦虑、压力和劳累而诱发。诊断首先进行体检以确定是否有面肌痉挛的迹象，接着进行磁共振（MRI）检查以确定面肌痉挛的原因。如果决定手术的话，会常规进行心电、胸部CT、血常规、血生化和凝血象等检查。治疗肉毒杆菌注射：将肉毒杆菌毒素注射到患病的面肌，从而暂时麻痹这些肌肉。这种疗法可以暂缓抽搐，但每隔几个月需要再次注射，且长期应用容易导致面瘫；药物：包括抗惊厥药物，有时可部分缓解面肌痉挛；手术：有几种手术可以缓解面肌痉挛的症状，目前最常用的是微血管减压术。在患病侧耳后直切口，找到压迫或刺激面神经的血管，在神经和血管之间放置海绵状材料，以消除对神经的压迫，这种手术通常可以显著缓解面肌痉挛症状。面肌痉挛微血管减压术的手术切口和手术模拟图示

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种常见的慢性进行性运动障碍性疾病，常见的表现是肢体震颤、肌肉强直和运动迟缓等运动症状，会影响患者日常活动，随着时间的推移症状变得更严重。这种疾病老年人多见，40岁以下起病的患者较少见。目前应用的治疗手段只能改善症状，不能阻止病情的进展，但有效的药物和手术治疗能显著提高PD患者的生活质量，患者的预期寿命与普通人群无显著差异。发病原因 大脑中一个特殊的区域叫黑质，PD主要的病理改变是黑质的多巴胺能神经元变性死亡，导致神经递质多巴胺含量减少，多巴胺有助于调节运动，多巴胺的减少导致了PD患者的运动症状。PD的确切病因至今未明，遗传、环境、年龄和外伤等均可能参与多巴胺能神经元的变性死亡过程，是多种因素共同导致的结果。 ⑴ 遗传因素 研究人员已经确定了可能导致PD特定基因突变，但仅有少数家庭成员受到PD遗传因素的影响，除非家族中有很多PD患者会使患病的几率相应增加，PD仍以散发为主。 ⑵ 环境因素 暴露于某些毒素或环境因素，如接触某些除草剂和杀虫剂会使PD的风险增加。 ⑶ 年龄因素 患者患病风险随着年龄的增长而增加，通常会在60岁或更年长的时候患上这种疾病，约有5％至10％的患者50岁之前发病。 ⑷ 其他 男性相对于女性易患PD，头部外伤、血清中尿酸盐浓度低等因素可能增加了PD的风险。食用蔬菜水果、鱼类、杂粮、橄榄油、绿茶、咖啡等因素可能会降低PD的风险。临床表现 每个PD患者的体征和症状都不尽相同，早期迹象轻微不易引起注意，患者可以表现为很少或没有表情，走路时手臂不会摆动，语音变得柔和或含糊，症状会随着病情的发展而加重， PD常见的表现是震颤，肌强直和运动迟缓等运动症状（图1）。近年来，人们越来越多的注意到抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状也是PD患者常见的主诉，它们对患者生活质量的影响有时甚至超过运动症状。 ⑴ 震颤 震颤通常始于一侧上肢，拇指和食指像搓药丸一样来回摩擦，静止时手臂发抖，进一步累及对侧肢体； ⑵ 肌强直 肌强直可发生在身体的任何部位，强直的肌肉会导致疼痛并限制运动范围，出现弯腰姿势或平衡障碍。 ⑶ 运动迟缓 随着疾病进展出现动作迟缓，使简单的任务变得困难且耗时，解纽扣或扣纽扣、系鞋带等精细动作尤为明显。 ⑷ 非运动症状 PD患者常表现为精神障碍，包括抑郁、恐惧、焦虑和幻觉，晚期可能会出现认知障碍，甚至痴呆；睡眠障碍，包括多梦、早起或白天入睡；自主神经功能障碍，包括排尿困难、便秘和体位性低血压等；感觉障碍，可能会出现嗅觉减退、肢体麻木和疼痛等。图1.PD的临床表现诊断 如果出现上述PD相关的症状，请到医院咨询医生。目前不存在诊断PD的特异性检查。医生将根据患者的病史、症状体征、核磁共振、CT和血液等检查以排除可能引起症状的其他情况。服用左旋多巴制剂后显著改善症状更加支持PD的诊断。根据PD病情的严重程度分为五期（图1）。图2. 临床上根据PD严重程度分为5期治疗 PD无法治愈，但药物和手术治疗可以显著改善症状。同时，患者应注意健康饮食和适当的有氧运动。物理疗法、针灸、心理治疗、康复训练和护理都可以在一定程度上改善症状。 ⑴ 药物治疗 用药原则上宜从小剂量开始逐渐加量，以较小剂量达到较满意疗效而不求全效。用药在遵循一般原则的同时也应强调个体化。药物治疗时不仅要控制症状，也要尽量避免副作用的发生，剂量增加不宜过快，用量不宜过大，从长远的角度出发尽量使患者的临床症状能得到较长期的控制。治疗PD的药物常见有以下几类： 第一类是抗胆碱能药物，如安坦，对PD导致的震颤和强直有一定的疗效； 第二类是金刚烷胺，对轻度的运动减少，强直和震颤有一定的疗效，对异动症的改善也有帮助； 第三类是多巴胺制剂，如美多芭、息宁等，这类药是治疗PD最基本、最有效的药物； 第四类药是多巴胺受体激动剂，如普拉克索、吡贝地尔等，适用于早发型患者的患病初期。 ⑵ 手术治疗 药物治疗是最基本的治疗，对于对药物反应不佳的中晚期PD患者，宜采用脑深部电刺激术（DBS，图3）。DBS又称为脑起搏器或电子药，是通过外科手术将电极植入大脑的特定核团，电极连接胸前的脉冲发生器，脉冲发生器释放的脉冲式电信号通过电极传送到大脑的特定核团，从而减轻PD运动相关症状的一种手术，常见的脑内手术植入靶点有STN（丘脑底核）、Gpi（苍白球内侧核）或Vim（丘脑腹中间核）。医生会根据患者的病情决定手术的合适时机及选择不同的靶点，DBS是一种相对安全的术式，没有永久的神经和电生理损害。DBS虽然是一种神经外科微创手术，术后也存在颅内血肿、感染、癫痫以及植入位置不理想等可能。DBS术后需要长期程控，根据病情变化进行个体化的参数调节。DBS可使患者获得到以下受益： ① DBS可以不同程度的改善患者震颤、肌强直和运动迟缓等运动症状； ② 延长药物开期时间，对存在剂末现象的患者减少关期时间，增强患者运动功能； ③ 降低药物种类和药量，控制异动症，减少因异动症导致的失能； ④ 对非运动症状具有一定的疗效； ⑤ 解决中晚期PD调药的困难，大幅提高患者的生活质量，甚至可以独立生活重返工作岗位。图3. 脑深部电刺激术（DBS） 总之，PD是一种慢性的进展性神经疾病，目前尚无治愈的方法，但合理的药物治疗和适时的手术治疗可以显著改善患者的症状和生活质量，可以延缓病情的发展，预示着患者的生存期也会延长。依我们临床经验来看，患者手术之后，运动症状大大缓解，同时精神症状等非运动症状也在不同程度上得到了改善。

脑活检是为了确诊脑部病变而进行的一种“微创手术”，该手术是在手术室中局麻或者全麻下进行，术中取出病变的脑组织、血管或硬脑膜（覆盖大脑的最外层膜），也可以取头皮的病变组织进行病理检查。 脑的核磁共振和CT扫描只能提示颅内病变可能是良性或恶性肿瘤、感染或血管异常等。这些病变的治疗方法截然不同，对这些病变最确切的诊断方法是取出病变组织进行病理检查。如果没有病理检查，医生将无法为患者确定适当的治疗方法。对于颅内的肿瘤而言，切除肿瘤或者进行活检的决定是在医生考虑了多种因素之后做出的，如果确定活检是指导进一步治疗的最佳方法，那么将执行最安全，最准确的进入颅内病变的途径。 脑活检可分为开颅切除部分病变组织活检或者立体定向脑活检，大部分患者采用立体定向脑活检以确定合适的治疗方法。立体定向技术类似于汽车中的GPS系统引导汽车达到目的地，立体定向脑活检使用活检针到达大脑深处，可获取用于诊断目的的脑组织样本，以相对安全的方式对脑部疾病作出诊断以指导治疗。由于损伤小、手术并发症的发生率低和诊断率高，临床中应用广泛。立体定向脑活检手术过程 现代立体定向手术要进行头部的核磁共振或CT成像，在计算机工作站制定手术计划，避开血管和重要部位，精确定位并靶向脑内肿瘤或其他病变。在进行头部核磁共振或CT成像之前，需剃除局部或全部头发，在头部安置金属框架、颅骨安置金属标记物或者头皮不同部位粘贴标记物，从而提供了参考标志，接着根据术前制定的手术计划，利用立体定向导航系统进行立体定向手术。立体定向导航系统可分为无框架和有框架系统，它们都使用基本相同的原理来执行任务，具有相当的可靠性和准确性。神经外科医生可以结合自己医院的实际情况，使用他们最熟悉的系统进行手术。国内最常用的立体定向导航系统是Leksell头架，近年来神经外科立体定向机器人得到了越来越多的应用。在制定手术计划的同时，患者还需要进行血液、心脏和肺部等术前检查。 制定手术计划之后，患者进入手术室并固定头部进行手术。除非局部头皮或者颅骨的取材可以局麻，大部分患者需要全麻。麻醉后头皮消毒并切开一个小切口，在颅骨上钻孔并打开硬脑膜，也可以不切开头皮直接钻孔，接着使用神经导航系统将立体定向活检针引导至颅内病变处，取材获得样本，取材后缝合切口。取到样本后立即进行病理检查，通常在一周左右获得最终的病理结果。有些患者术后切口周围有轻微的疼痛，多数患者可在术后两三天后恢复正常活动，头皮缝线将在10天左右拆除。我们采用神经外科立体定向机器人辅助下的脑活检手术适应症 脑活检可以诊断出的常见疾病是肿瘤、感染（例如脓肿）、炎症（例如脑炎）、脱髓鞘疾病（例如多发性硬化症）或神经退行性疾病（例如阿尔茨海默氏病）。 脑活检有助于识别不需要手术治疗的病变或有开颅手术禁忌的患者，以便指导其他适当的治疗。手术风险 除了麻醉风险外，立体定向脑活检的手术相关风险包括颅内出血、感染、癫痫、脑肿胀或无法获得组织进行诊断，这可能需要重复活检。在很大程度上是一个安全有效的手术，可以提供有价值的信息，指导进一步治疗。目前先进的软件和设备保证了手术的安全和精准。 总之，脑活检是一种相对安全的微创手术，通过取出脑内病变组织进行病理检查，对脑部疾病提供了可靠诊断，有效指导了临床进一步治疗。

如何用机器人解决深部脑出血穿刺的精准难题 附血肿穿刺流程图Original 神外前沿采编 神外前沿 华科精准神外在线 术精于准-第28期神外前沿讯，我国脑出血患者约占全部脑卒中的21%-48%，发病一个月内病死率达30%-50%，致死率和致残率都位于各类卒中之首。东北地区因为气候和饮食等原因，发病率高于其他地区，给家庭和社会都带来了沉重的负担。对于脑深部出血，即使少量的出血也会导致意识障碍加深、脑积水等严重的后果。既往深部脑出血，多保守治疗，如果出现脑积水给予脑室外引流，增加了颅内感染的机会。国际上相关研究数据显示，脑室外引流（external ventricular drain，EVD）术后颅内感染发生率高达5%-20%，显著增加患者死亡率和致残率。2019年8月份，哈尔滨医科大学附属第二医院（简称“哈医大二院”）神经外科引进了Sinovation机器人，很好的解决了这一问题，并积累了一定的经验。哈医大二院神经外科始建于1959年，是黑龙江省“211工程”重点建设学科和省重点学科、博士学位授权点、院一流学科，设有5个病房，神经介入和伽马刀2个治疗中心，9个临床专业组，开放床位265张，医护人员143人；科室年收治患者8248人，年手术5023例，实现了手术、放疗、化疗及功能康复的综合规范化诊疗；手术均为三、四级手术，病死率（2.03%）显著低于平均水平，抢救成功率高，收到较好的社会效益。为东北地区脑胶质瘤诊治联盟医院、国家神经系统疾病专科联盟成员单位、中国神经外科专科医师规范化培训基地，哈尔滨医科大学附属第二医院“一流学科”。近日，哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科主任医师郭冕博士接受《神外前沿》新媒体的访谈，介绍了使用手术机器人，如何提高精准治疗和减少出血等风险的经验。郭冕博士同时绘制了“机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术案例的流程图”，并讲解操作注意细节点。图注:Sinovation机器人辅助下丘脑血肿钻孔引流术及流程以下是访谈的主要内容：1．处理脑叶出血的经验和效果脑出血可以简单分为脑叶出血和深部出血。对于评估不会产生脑疝的脑叶出血，哈医大二院多采用CT辅助定位血肿腔并避开外侧裂，使用碎吸针穿刺血肿腔对血肿进行硬通道的抽吸和引流，结合血肿腔内注入尿激酶溶栓，达到很好的治疗效果。2．处理脑深部血肿的困惑脑深部出血包括基底节、小脑和脑干出血。既往我们对于深部出血，特别是出血不多一般采用保守治疗。当深部出血压迫脑室或者深部出血破入脑室导致脑积水，多采用脑室外引流。分流手术容易产生血肿堵塞分流系统和分流管依赖等，故一般不采用。血肿直接压迫和刺激局部脑组织是导致早期脑损伤的主要原因，血肿周围组织的损伤重于其他部位的损伤。血肿还可以使机体产生和释放多种炎性因子、激活补体系统等进一步加重脑损伤，脑深部组织尤其重要，故应尽早的祛除血肿。此外，使用Leksell头架进行CT扫描，金属基架和颅钉会产生伪影，影响深部血肿的定位。并且外引流留置时间有限，时间越久发生感染的几率越大。这些因素都决定我们需要更好的处理脑深部血肿。3．引进Sinovation机器人结合处理脑深部血肿的困惑，哈医大二院神经外科于2019年8月份，引进了Sinovation机器人，很好的解决了脑深部血肿治疗的难题。手术机器人辅助下深部脑出血钻孔引流术可以精准的定位、抽吸和引流深部血肿，减少了脑血肿导致脑积水的几率，从而进一步减少了颅内感染的发生，使脑出血患者尽快更好的恢复、减少并发症和减轻后遗症。4．机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术案例和流程讲解4.1案例：机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术男性患者，62岁，因“突发右侧肢体活动不灵6小时”入院，既往有高血压病史，查体：意识模糊，右侧肢体肌力减退。头CT示右侧丘脑出血破入脑室，脑脊液循环通路受阻。入院当天给予Sinovation机器人辅助下丘脑血肿钻孔引流术。4.2 手术流程和实际应用讲解机器人辅助下颅内血肿钻孔引流术：1）先进行患者注册。Sinovation机器人可使用激光扫描、骨性marker、皮肤marker等多种注册方式，对于脑深部或较小的组织病变会选择精度高的激光或骨性marker，安置marker后用碘伏纱布覆盖局部并戴弹力头帽，以预防感染，完成后进行64排以上的螺旋CT 1mm无间隔薄层扫描+血管成像。激光扫描方式则无需术前CT扫描，精度也有保证，据说不久将采取更加方便快捷的3D结构光注册方式，保障精准度的同时还无需术前CT扫描，我们都很期待。2）将术前CTA数据导入Sino软件中（肿瘤病变可以行MRI薄扫，根据情况选择增强和血管像），可以自动的进行影像融合配准，直观的显示血肿位置及血肿周边的血管。通过三维模型重建，方便快捷的设定手术入点靶点的位置，顺利完成手术计划。原则上，穿刺路径在规避脑血管和重要区域的基础上，选择距离血肿的较短路径。全麻后摆位和固定头部，固定头部时，尽量使穿刺点位于高点，以便于手术操作。3）完成手术计划后，将计划导入机器人系统中，可以直接进行病人注册，注册流程方便快捷，选取影像注册点的位置后将注册探针依次置于骨性marker平面的中心，并且保存marker点的位置，使机械臂确定头部当前位置信息，我们现在注册误差能达到0.2mm-0.4mm。4）注册完成后可以消毒铺巾进行手术，机械臂一键置位路径，可以通过打靶确认精准度，（如果发现有移位，随时可以通过术中注册更新当前位置信息）。目前打靶的结果都是marker的1/2半径内的位置（0.5mm左右），整个手术流程熟练的操作仅需30分钟左右便可完成。对于大脑半球的血肿和小脑浅部血肿，可以用硬通道或软通道直达血肿腔。小脑深部和脑干的血肿，使用软通道，以减少重要脑组织损伤。使用碎吸针钻孔时，尽量垂直于颅骨表面，如果角度较小容易在骨表面打滑。术前需要控制好血压，我们的经验是高压控制在130mmHg左右，防止术后血肿增加。颅骨钻孔时掌握好力度，既不能太快也不能太慢，防止脑组织损伤和硬膜外血肿。根据测算的距离，通道可直达血肿，适度抽吸后复查头部CT。根据CT结果可给与适量的尿激酶溶栓，协助排除血肿。5．其他类似术式：脑脓肿穿刺引流术图注:Sinovation机器人辅助下脑内多发脓肿钻孔引流术我们科室也开展了Sinovation机器人辅助下脑内多发脓肿钻孔引流术。脑脓肿与血肿穿刺引流类似，需要准确穿刺脓肿腔引流脓肿。术前行MRI增强+PCA序列薄层扫描、CT无间隔薄层扫描，手术规避血管和重要组织，引流的位置要考虑到仰卧位的低位。由于Sinovation机器人的定位精准和使用便捷，对于多发脓肿的治疗尤其具有优势。蒋传路教授点评近年来，功能神经外科发展迅速，我院功能神经外科已开展了一系列手术，诸如立体定向深部脑出血和脑脓肿钻孔引流术、立体定向脑活检术、安置Ommaya囊治疗颅内囊性病变、颅脑伽马刀治疗、癫痫外科SEEG手术、帕金森DBS手术等。引进Sinovation机器人以来，大大促进了我院功能神外的发展。未来神外机器人的发展方向是：更加智能：加入更多的智能传感系统如视觉、听觉、触觉等，让机器人能与医生更好的协作自动执行一些基本的手术动作，实现全自动的入路穿刺、电极置入，甚至自动化完成切皮、开骨瓣等操作；更精准：从硬件结构设计、工作流程设计、到软件算法的不断升级，提升整个系统的注册和定位精度；适应症更广：通过临床与厂家紧密合作、共同创新，为机器人系统开发出更多的组件和应用算法，使智能化的机器人不断升级进化支持更多的术式，促进功能、颅底、脑血管、神经内镜等亚专业的共同发展；更好的普及：通过改良工艺不断降低成本，让智能化的手术机器人应用到更多的基层医疗机构，让先进的医疗技术和诊疗理念得以更好的普及。蒋传路 主任医师、二级教授、药理学博士后、博士研究生导师，现任哈尔滨医科大学附属第二医院副院长，神经外科学科带头人，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会主任委员，中国研究型医院学会神经外科分会副主任委员，中俄医科大学联盟神经外科学术会议副主任委员，中国神经科学学会神经肿瘤分会常委，中华医学会神经外科分会委员，中国医师协会神经外科分会委员，世界神经外科协会联盟会员，黑龙江省政府特殊津贴专家，黑龙江省优秀科技工作者，中华医学科技奖评审委员，黑龙江省医师协会脑胶质瘤专业委员会主任委员，黑龙江省神经外科学会副主任委员，黑龙江省医促会神经外科分会副主任委员，《中国临床疾病杂志》编委，《中国微侵袭外科杂志》编委，《中华神经医学杂志》编委，《中华神经外科杂志》及其英文版编委。工作30余年来，始终奋战在神经外科临床第一线，每年以第一术者完成颅脑复杂手术500多例。近5年，主持国家自然科学基金项目4项，国家高技术研究发展计划（863计划）重大项目子课题1项，国家国际科技合作项目1项，科技部“十一五”支撑计划子课题1项，卫生部公益性行业科研专项项目子课题1项，省自然科学基金项目2项（重点项目1项），国家重点研发计划精准医学专项研究骨干，获黑龙江省科技进步奖3项，一等奖1项，发表胶质瘤相关的SCI收录文章共85篇。术者简介郭冕 主任医师、研究员、博士研究生导师、哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科支部书记。哈尔滨医科大学和美国加州大学洛杉矶分校联合培养博士，加州大学洛杉矶分校博士后。担任中华医学会神经外科学分会青年委员会委员、中国神经调控联盟理事、CAAE谭启富癫痫外科发展专项基金癫痫手术技术与术前评估协作组理事、神经外科手术机器人应用示范项目专家指导委员会委员。主持国家自然学基金面上项目2项，以第一作者和责任作者发表SCI论著14篇，影响因子总分70分以上，其中两篇影响因子达到10分，以第一作者在国际会议上发表摘要2篇，是30多个SCI杂志的审稿人。与哈尔滨工业大学开展“医工合作”，利用交叉学科优势进行科学研究。2019年获得 “王忠诚中国神经外科医师奖”，曾担任神经外科手术赛事“精艺求菁—神经外科青年医师手术技能大赛”区域赛评委，曾获得美国神经肿瘤学会（SNO）第19届年会“旅行学者奖”，黑龙江省医药卫生科学技术一等奖、黑龙江省政府科技进步二等奖、哈医大二院杰出青年和哈医大二院优秀科技工作者等奖励。

众所周知，帕金森症，脑中风和失智症并称为严重危害老年人身心健康的三大疾病。根据调查研究显示，中国目前患有帕金森病的患者数目高达全球50%。而本院收住的79岁帕金森病患者郝女士（化姓），便是长期被帕金森病困扰的患者之一。为除患者之病痛，为促进患者健康的恢复，于2021年4月日，哈医大二院启动了帕金森病手术植入设备，开展了手术。手术非常成功，79岁帕金森病患者郝女士僵直和震颤消失了，重新获得了独立自由行走的能力。在看到手术效果后的赵女士，流下了激动的泪水。 郝女士曾说过：“自从患上了帕金森病到现在，差不多有十年的时间了，期间不停的吃药。前几年还能通过药物稍微的控制一下症状，但是近两年由于吃药的增多，所以逐渐出现耐药。没有办法，只能不断增加药物剂量和种类。当时的我，总觉得自己是药罐子，每天都要做的一件事，就是吃花花绿绿的药。最近一年时间里，药对我已经不起作用了。大部分时间里我都走不了路，而且生活很难自理。那个时候，真的快失去了活下去的信心了。”走投无路的情况下，郝女士决心放手一搏，将最后的希望寄托在了哈医大二院身上。郝女士在顺利入院后，哈医大二院神经外科五病房郭冕主任医师、神经内科五病房张丽梅主任医师和黄湘楠主任医师迅速组成了帕金森病MDT团队，对郝女士的病情进行了多学科系统评估。 哈医大二院神经外科五病房郭冕主任医师正在Sino机器人辅助下安置电极神经内科五病房张丽梅主任医师表示，帕金森病前期主要靠药物治疗，但一旦过了药物“蜜月期”，效果就会变差，在病发率高、药效不明显情况下，可以考虑采用脑深部电刺激术（DBS），以此显著改善病人运动症状，提高患者生命质量。建立在进行了严格的术前评估和讨论，且征得了患者和家属的同意的基础上，MDT团队实施了脑深部电刺激术。整个手术运用了全身麻醉的方法，在Sino神经外科手术机器人的推动下，顺利安置电极至脑内靶点核团，测试安置理想后，连接脉冲发生器，并将脉冲发生器放置于前胸皮下，过程非常顺利。术后一个月后开机，调节好程控参数后，郝女士身体震颤僵直的情况得到了明显的改善。在发现自己恢复了独立行走的能力后，郝女士声泪俱下：“没想到我还能再次站起来！真的没想到！太谢谢你们了！”神经外科五病房郭冕主任医师介绍，脑深部电刺激术是目前治疗帕金森病的先进方法，通过微创手术将电极植入大脑中指定位置，任何角度或距离上的轻微偏差都会影响植入效果，进而直接影响治疗结果。因此，脑起搏器定位要求非常精准，是整个神经外科精度要求最高的手术。手术是在Sino机器人辅助下完成的，术前安置骨marker，术中Sino机器人注册误差在0.2mm左右，可以精准定位脑内靶点核团。机器人的手臂可以任意角度辅助电极植入，避开脑内功能区和重要血管，降低了手术风险，缩短了手术时间。Sino机器人的辅助下的DBS手术，标志着帕金森病的治疗进入了更加精准的时代，具有里程碑意义。

近日，哈医大二院神经外科主任郭冕教授和李洋副教授团队，成功为一位特发性正常压力脑积水患者进行腰大池腹腔分流术治疗，填补了黑龙江省该治疗领域的空白，帮助患者解除病痛，恢复生活质量，重拾晚年幸福！ 郭冕教授（右）和李洋副教授在进行手术中据悉，患者郭某某（化姓），今年67岁，于入院前一个月无明显诱因出现走路不稳，长时间走路时更易发病，一直未予以重视，1个月后症状逐渐加重并伴有记忆力减退，反应迟钝，言语笨拙，患者于当地医院就诊时CT检查显示“脑萎缩”，为进一步诊治来到哈医大二院。经哈医大二院脑积水MDT团队全面检查，结合患者病史、影像资料及神经查体，初步判断所患疾病为特发性正常压力脑积水（英文简称iNPH），并通过脑脊液腰穿放液试验进一步确诊。该病是由各种因素引起循环系统内脑脊液不断增加，同时脑实质相应减少，脑室相应扩大伴头颅增大和颅内压增高。常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔，其原因一般是脑脊液产生过多、脑脊液吸收障碍或脑脊液循环受阻三类。脑脊液产生过多主要是由于脉络丛乳头状瘤，临床上更常接触的是后面两类情况。由于颅内出血、炎症、肿瘤、畸形等情况使得脑脊液不能顺利通畅地回流，积存在脑室系统中，引起颅内压升高和神经功能障碍等一系列临床表现。在详细了解患者病情后，经与患者及家属沟通，团队决定为其实施腰大池腹腔分流术（英文简称LPS）。据郭冕教授和李洋副教授介绍，药物治疗对iNPH患者往往无效，如果iNPH患者放液试验显示症状有所改善，在很多情况下最佳的治疗选择就是腰大池腹腔分流术。 腰部仅留下不到1厘米切口 手术在患者全麻情况下进行，通过在腰椎处开一个0.5厘米的切口，将腰大池引流管经皮下隧道置入腹腔内，在患者体内将分流管两端连接在分流阀上，顺利引出脑脊液。郭冕主任强调说，与传统脑室-腹腔分流术比较，LPS特点是创伤小，不需要穿刺脑室，不损伤脑组织，避免了对大脑的直接损伤引起的颅内出血，颅内感染及癫痫等严重并发症的可能，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等特点。适用于正常压力交通性脑积水；脑卒中、颅内感染后继发脑积水等。INPH患者更容易接受，能够获得药物治疗达不到的效果。

没有任何征兆地突然出现面部一侧闪电式、短暂而剧烈的撕裂样、电灼样的反复疼痛。三叉神经痛，痛起来真的让人怀疑人生，今天让我们一起来揭开三叉神经痛的神秘面纱。 三叉神经痛究竟是什么？ 三叉神经痛（Trigeminal neuralgia）是一种常见的颅神经病变，表现为颜面部三叉神经分布区反复发作的剧烈疼痛。最初表现为短暂、轻微的发作，病情进一步发展，轻微的面部刺激即可导致更长、更频繁的剧痛发作。三叉神经痛的女性发病率高于男性，多发生于中老年。三叉神经痛并不一定意味着要痛苦一生，目前的医疗技术可以有效地治疗三叉神经痛。 如何判断是不是得了三叉神经痛？ 症状 图1 显示三叉神经三个分支所支配的区域（图片来源于网络，侵立删） 三叉神经痛症状可能包括以下一种或多种类型： （1）触电样、针刺样或枪击样的剧烈疼痛发作； （2）疼痛发作或由触摸面部、咀嚼、说话或刷牙等引起； （3）持续几秒钟到几分钟的阵痛； （4）持续数天、数周、数月或更长时间的几次发作，期间有些人会经历没有疼痛的时期； （5）阵发性疼痛可演变为持续性疼痛或灼热感； （6）疼痛部位包括脸颊、下巴、牙齿、牙龈、嘴唇，眼睛和前额等三叉神经分布区； （7）疼痛影响一侧面部，很少涉及两侧面部； （8）疼痛集中在一个部位或波及更广泛； （9）随着时间的推移，疼痛变得更加频繁和激烈。 为什么会患上三叉神经痛？ 原因和诱发因素 （1）通常情况下，由于脑内的正常血管与大脑底部的三叉神经之间接触，这种接触会对神经施加压力，导致神经功能失常； （2）三叉神经痛也可能是衰老的结果，与多发性硬化症或损害保护神经的髓鞘的疾病有关； （3）三叉神经痛也可由肿瘤压迫三叉神经引起； （4）在其他情况下，如中风、手术损伤或面部创伤可能导致三叉神经痛； （5）多种因素可诱发三叉神经痛，包括：剃须、触碰面部、洗脸、饮酒、刷牙、说话、化妆、迎风、微笑等。 医生如何诊断病情？ 诊断 （1）首先是通过症状，根据疼痛的类型、部位以及是否有诱发因素来诊断； （2）触摸和检查面部可以帮助医生准确地确定疼痛发生的部位，三叉神经的哪些分支受到影响； （3）通过磁共振成像（MRI）扫描，以初步判定压迫的血管或肿瘤； （4）面部疼痛可能是由多种不同的病因引起的，因此准确的诊断很重要，医生可能会进行其他额外的检查以确定病因。 常规的治疗方式有哪些？ 治疗 三叉神经痛的治疗通常从药物开始，有些人就不需要额外的治疗了。然而，随着病情发展，一些患者出现耐药，或者难以忍受药物的副作用，需要进一步手术治疗。 药物治疗 （1）抗惊厥药：医生通常会给三叉神经痛开卡马西平（替格列醇、卡马西平等），并且已经证明它对治疗三叉神经痛是有效的。其他可能用于治疗三叉神经痛的抗惊厥药物包括奥卡西平（三肽）、拉莫三嗪（拉莫三嗪）和苯妥英钠（苯妥英钠、苯妥英钠）。其他药物，包括氯硝西泮（克洛诺平）和加巴喷丁（神经素、格拉利斯等），也可以使用。抗惊厥药的副作用可能包括头晕、意识混乱、嗜睡和恶心。此外，卡马西平会在一些人身上引发严重的药物反应； （2）抗痉挛剂：肌肉松弛剂，如巴氯芬（加布洛芬，利奥瑞沙）可单独使用或与卡马西平联合使用，副作用可能包括困惑、恶心和嗜睡； （3）肉毒杆菌注射：注射肉毒杆菌毒素可以减轻三叉神经痛，然而，在这种治疗需要反复进行，也存在面神经麻痹的潜在危险。 手术治疗 （1）脑立体定向放射外科（伽玛刀）：在治疗过程中，伽马射线集中剂量的辐射三叉神经根，使三叉神经放射损伤以减轻或消除疼痛，疼痛缓解是逐渐进行的，可能需要一个月左右的时间。疼痛复发，这个过程可以再次重复，但伽马刀治疗可以导致脱发、白细胞减少、免疫力下降等放射性损伤，也可以导致面部麻木等； （2）球囊压迫：通过一根末端带有球囊的细软管穿过针头引导至三叉神经半月节，球囊充气以损伤三叉神经并阻断疼痛信号。大多数接受这种手术的患者至少会经历一些短暂的面部麻木，部分患者一段时间后复发，适合于不能开刀手术的老年患者； （3）射频消融术：通过一根空心针将电极引导至三叉神经的颅底开口，接着电极加热损坏神经纤维，射频热损伤通常会导致手术后暂时的面部麻木，疼痛可能在三到四年后复发； 图2 三叉神经痛微血管减压术的手术切口和手术模拟图示（模拟图来源于网络，侵立删） （4）微血管减压术：手术通过隔离与三叉神经根接触的血管，阻止三叉神经痛的发生。术中在疼痛一侧的耳朵后面开一个切口，通过颅骨上的一个小孔将与三叉神经接触的血管从神经上移开，并在神经和动脉之间放置一个垫片隔开（图2）。微血管减压术从病因上消除了导致疼痛的原因，故可根治复发率最低。微血管减压术也有一定的潜在风险，包括面部无力、面部麻木、听力下降等，大多数患者术后都没有面部麻木。 郭冕教授微血管减压术治疗三叉神经痛患者术后效果视频

近日，哈医大二院传来好消息，哈医大二院耳鼻咽喉头颈外科与神经外科MDT联合手术成功救治颅内外沟通的嗅神经母细胞瘤患者，成为了该病症的黑龙江省首例手术，再次取得了历史新突破。 嗅神经母细胞瘤，威胁年轻患者生命 患者张先生32岁，两年前他得了一场重感冒，随后便突然丧失了嗅觉，后来情况愈加严重，出现了持续鼻塞、流鼻血、前额间歇性头痛等症状，他选择到哈医大二院就诊。面对该罕见病人，颈外科主任孙亚男教授凭借自身经验，初步怀疑是肿瘤引起的病症。经过全面检查，最后确诊患者为罕见的嗅神经母细胞瘤。同时孙亚男教授发现，张先生的肿瘤生长较快，已经大面积侵及鼻腔、颅底及颅内，严重威胁了患者生命。 充分会诊准备，完成全省首例手术 面对该情况，哈医大二院耳鼻咽喉头颈外科高度重视，孙亚男主任意识到患者情况复杂，仅靠鼻内镜难以完全切除，手术难度较大。加之一次切除巨大颅内外沟通的恶性肿瘤，在省内尚属首次，不仅需要多学科手术团队MDT合作，更对专科经验和协作能力提出了挑战。面对年轻的生命和并不富裕的家庭环境，孙亚男主任多次组织开展联合会诊，讨论研究手术方案，邀请神经外科主任郭冕教授进行MDT合作，经过反复术前评估，两位主任制定了周密的手术计划，计划联合开展新术式，同时进行微创鼻内镜技术和神经外科手术。在手术过程中通过从鼻内和脑内两个方位确认肿瘤的切除范围，进一步提高肿瘤清除的精确度，最大化的保护正常组织。最终哈医大二院耳鼻咽喉头颈外科与神经外科联手，采用鼻内镜微创技术与开颅手术结合的新技术，将巨大肿瘤完整切除，通过颅底重建挽救了患者的生命，成功完成了黑龙江省首例手术。 面对巨大挑战，成功实现颅底重建 据神经外科主任郭冕教授介绍，神经外科团队对张先生的病情经过了严格的术前评估，对于神经外科来说，最大的挑战是彻底清除颅内病灶和确切的颅底重建。患者的肿瘤已经从鼻腔穿透骨质和脑膜，侵及了脑组织。肿瘤附近除了正常的脑组织，还有视神经和颈内动脉的重要分支。手术既需要彻底切除肿瘤，保护正常的脑组织、视神经和血管，还需要重建大面积缺损的颅底。颅底重建必须确切，保证术后正常的脑组织不会疝入鼻内，也不能出现脑脊液漏，否则会产生严重的神经损伤和颅内感染。颅底重建的复杂程度有时候甚至要超过手术难度，必须在术前评估颅底重建的难度，以及可能需要的修补材料。颅骨与硬脑膜一同构成颅底，并与颅外肌肉、皮肤、粘膜等一同保护前颅窝、颞骨、中颅窝及后颅窝的颅内容物。颅底重建必须严密缝合硬膜缺损以避免发生脑脊液漏，下一步利用硬膜缺损处、鼻旁窦、鼻咽的有血供组织进行重建，这一步是促进愈合及预防组织感染的重要步骤，最后根据颅骨缺损的大小决定是否进行颅骨的重建。经过术前的充分准备，术中采取了多层修复技术，包括钛网修复颅底骨缺损，阔筋膜修复硬膜缺损，以及带血运的额部骨膜进一步加固颅底，进行了复杂的颅底重建手术。同时，经鼻腔对颅底间隙进行脂肪组织填塞和带血运的鼻粘膜瓣对颅底进一步加固和保护。 颅底重建：取自体（a）颞肌筋膜、（b）阔筋膜和（c）额部骨膜组织修补硬膜，（d）并用脂肪组织填塞进行颅底重建；（d）重建后上面观（插图选自《神经外科手术技术图谱》第二版） 经过充分的术前准备，手术历经6个多小时，孙亚男主任团队与郭冕主任团队共同完成了鼻内镜下鼻颅底恶性肿瘤切除、颅内幕上恶性肿瘤切除、颅底重建手术，成功为患者切除了嗅神经母细胞瘤。目前，患者术后恢复良好，无任何并发症的发生，已经康复出院。